Chaque membre de la famille obtient donc une attestation-chèque en fonction de son âge :
- de 16 ans : 100 euros
-16 à 49 ans : 200 euros
-50 à 59 ans : 350 euros
-60 et plus : 550 euros
 
Par exemple :
Vous avez 2 enfants de 14 et 17 ans
Vous obtiendrez : 100 euros pour l'enfant de 14 ans et 200 euros pour l'adolescent de 17 ans.
Si votre époux (se)  a 47 ans et vous avez 52 ans, vous obtiendrez : votre époux (se) de 47 ans, 200 euros, et vous (52 ans), 350 euros.
Soit un total de 850 euros pour votre famille à déduire du montant total annuel de votre mutuelle.
 
Il faut remplir une seule demande par foyer.
Elle concerne l'ensemble du foyer qui comprend le demandeur lui-même, son conjoint ou son concubin ou son partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS), les enfants et/ou toute autre personne à charge de moins de 25 ans.

Dans certaines situations, il est possible de faire une demande d'ACS à titre individuel. C'est notamment le cas pour :

    Les conjoints séparés.
    Les enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) ne vivant plus sous le même toit que leurs parents, ayant rempli une déclaration fiscale séparée (ou s'engageant sur l'honneur et par écrit à le faire l'année suivante) et ne percevant pas de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale.

    Les enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) vivant sous le même toit que leurs parents, s'ils sont eux-mêmes conjoints ou concubins ou s'ils ont des enfants ou d'autres personnes à charge de moins de 25 ans.

Bénéfice aux tarifs médicaux sans dépassement d'honoraires

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, quel que soit le médecin, même s'il pratique des honoraires libres (« secteur 2 »), sauf en cas d'exigences particulières de votre part (visite en dehors des heures habituelles de consultation, visite à domicile non justifiée...) et pour les actes de prothèses dentaires et les traitements d'orthodontie faisant l'objet d'une entente directe.

    À la dispense d'avance de frais sur la partie prise en charge par l'Assurance Maladie lors de vos consultations médicales dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
    À une dispense de cotisation si vous bénéficiez de la CMU de base.

Vous bénéficierez de ces droits même si vous décidez de ne pas choisir d'organisme complémentaire, une assistante sociale de l'assurance maladie peut également vous aidez dans votre choix d'une complémentaire santé.
 
Vous recevrez une nouvelle attestation de tiers-payant social qui sera valable 18 mois, qu'il vous faudra présenter avec votre carte vitale aux médecins.
 
Vous disposez d'un délai de 6 mois maximum pour utiliser votre attestation-chèque, à compter de sa date d'émission.
Chaque membre de votre foyer âgé de plus de 16 ans bénéficiaire de l'aide reçoit une attestation-chèque à son nom.
 
Éligibilité à l'ACS
 
Pour en bénéficier 3 conditions sont requises :
- être en situation régulière;
- résider en France de façon stable depuis plus de trois mois;
- avoir des ressources supérieures au plafond de la CMU complémentaire  ( aide médicale universelle ) et au maximum 35 % au delà, en fonction de la composition de votre famille.
 
La sécurité sociale vous demandera pour établir votre dossier :
- 3 quittances successives de loyer;
- 2 factures successives de gaz, électricité ou de téléphone;
- un bail signé de plus de trois mois ou un avis de taxe foncière si vous êtes propriétaire;
- une attestation du membre de votre famille qui vous héberge ( pour les enfants de plus de 18 ans encore chez leurs parents par exemple) accompagné des mêmes éléments ci-dessus;
- votre livret de famille mis à jour, une attestation de la qualité d'ayant droit;   
- un justificatif d'identité en cours de validité : votre carte d'identité ou votre passeport;
- votre numéro de sécurité sociale.

 Justification de vos revenus :

avis d'imposition ou de non imposition, bulletins de paie, attestations Pôle Emploi, revenus perçus à l'étranger ou versés par une organisation internationale, même s'ils ne sont pas imposables en France.

Votre dossier de demande dûment rempli et complété (avec la photocopie lisible des pièces justificatives et votre déclaration de ressources) est à déposer ou à envoyer à votre caisse d'Assurance Maladie.

Pour les personnes sans domicile fixe ou mobiles:
 vous pouvez élire gratuitement domicile dans un centre communal d'action sociale ( ccas ) ou auprès d'une association agréée pour obtenir une attestation de domiciliation.
 
Il existe des dispenses aux conditions de résidence stable :
- être bénéficiaire de l'allocation aux adultes handicapés;
- régime obligatoire de la sécurité sociale pour une activité professionnelle pour une durée supérieur à trois mois;
- être bénéficiaire d'une prestation familiale;
- être bénéficiaire de l'APL;                 (  apl = allocation logement )
- être bénéficiaire de l'allocation chômage, de solidarité spécifique, temporaire d'attente, allocation et indemnisation à des régimes particuliers;
- être bénéficiaire d'une aide à l'emploi pour la garde de jeunes enfants;
- être bénéficiaire d'une allocation aux personnes âgées;
- être bénéficiaire de prestation d'aide sociale.
 
Pour bénéficier de l'ACS, vos ressources et celles de votre foyer doivent être comprises entre le plafond fixé pour l'attribution de la CMU complémentaire et 35 % au-delà.
 
Les ressources prises en compte sont celles des douze mois civils précédant la demande d'ACS.

l'ACS et la CMU complémentaire ne peuvent pas se cumuler et vous ne pouvez pas choisir entre les deux dispositifs. C'est votre niveau de ressource qui détermine votre droit, soit à l'ACS, soit à la CMU complémentaire.

Vous pouvez télécharger directement le formulaire sur le site de la sécurité sociale,
ou sur ce lien :
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/formulaires/S3715.pdf
 
Plafond de ressources au 1er juillet 2014
Plafond maximum de ressources pour l'attribution de l’ACS, applicable à compter du 1er juillet 2014 Nombre de personnes composant le foyer     Plafond annuel en France métropolitaine      Plafond annuel dans les départements d'outre-mer*
1 personne     11 670 euros      12 989 euros
2 personnes     17 505 euros      19 483 euros
3 personnes     21 006 euros      23 380 euros
4 personnes     24 507 euros      27 277 euros
au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire     + 4 668,040 euros      + 5 195,528 euros

La déclaration de ressources
Sur votre déclaration de ressources, vous devez indiquer l'ensemble des ressources nettes perçues, en France et à l'étranger, par toutes les personnes de votre foyer au cours des douze mois civils précédant la demande, qu'elles soient imposables ou non.
Il s'agit :
de vos revenus d'activité : salaires nets (y compris congés payés, primes diverses), indemnités de stage, indemnités de préavis en cas de licenciement, revenus non salariés (de l'année fiscale précédente), etc;

 Attention : ne prenez pas en compte les montants du RSA ! Ils ne sont pas comptabilisés dans vos ressources.
de vos revenus de remplacement : allocations de chômage (aide pour le retour à l'emploi, prime de retour à l'emploi, aide aux chômeurs créateurs ou repreneurs d'entreprise), indemnités journalières, pensions, préretraites, retraites, rentes, etc;
des prestations familiales : allocations aux adultes handicapés, allocations familiales, allocation journalière de présence parentale, allocation de soutien familial, complément de libre choix d'activité, etc;
de vos revenus fonciers, revenus immobiliers, revenus d'épargne et de valeurs mobilières, etc;
et de toute autre ressource perçue en France et à l'étranger.

Important à savoir : si vous êtes propriétaire de votre logement, ou bénéficiaire d'une aide personnalisée au logement (APL), ou hébergé gratuitement, cet avantage sera ajouté à vos ressources sous la forme d'un forfait logement calculé en fonction de votre situation.
Enfin, n'oubliez pas de signaler les pensions alimentaires que vous avez versées : elles sont déduites de vos ressources.

À noter : des dispositions particulières s'appliquent aux travailleurs non salariés et aux salariés agricoles. Pour plus d'informations, contactez votre caisse d'Assurance Maladie.

Votre caisse d'Assurance Maladie dispose d'un délai de 2 mois, à compter de la date de réception de votre dossier, pour étudier votre demande d'ACS et vous informer par courrier de sa décision.
 
Toute absence de réponse de votre caisse d'Assurance Maladie dans ce délai de 2 mois signifie que votre demande d'ACS est refusée.

En cas de refus, des voies de recours sont prévues.
Pour plus de renseignements, contactez votre caisse d'Assurance Maladie.

 http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/F13375.xhtml#N10088